Рак легені : клінічна картина

29/09/2014 0 комментария

Рак легені - збірне поняття, яке об'єднує різні за походженням, гістологічною структурою, клінічним перебігом і результатами лікування злоякісні епітеліальні пухлини. Розвиваються вони з покривного епітелію слизової оболонки бронхів, бронхіальна слизових залоз легеневих бронхіол і альвеол. Відмінні риси раку легені - це різноманіття клінічних форм, схильність до раннього рецидиву, лімфогенного і гематогенного метастазування. Розглянемо клінічну картину цієї патології.
Епідеміологія
Рак легені - найбільш часто зустрічається злоякісна пухлина, вона є найбільш поширеною причиною смерті від онкологічної патології. Згідно з даними міжнародного агентства з вивчення раку, щорічно в світі реєструється близько мільйона нових випадків раку легенів, а 60 % онкологічних хворих гине саме від цього виду раку. У Росії щорічно рак легені виявляють більш ніж у 63 тис. пацієнтів. Чоловіки хворіють значно частіше, ніж жінки.
Рак легені та куріння
Куріння тютюну на сьогоднішній день - основна причина виникнення раку легені. За статистикою, у розвинених країнах майже 90 % випадків смертельного результату раку легенів викликані курінням. Серед чоловіків-курців довічний ризик розвитку раку легенів становить 17,2 %, серед жінок - курців-11,6 %. Порівняйте - для некурців цей ризик значно нижче: 1,3 % у чоловіків і 1,4 % у жінок.
Для жінок, які курять і отримують гормональну терапію, ризик смерті набагато більш високий. В одному з найбільш великих досліджень, присвячених даному питанню, було показано: жінки, які приймають гормони, мають на 60 % вище ймовірність смерті від раку легенів, ніж жінки, що приймають плацебо. Серед жінок, які курили (колишні і теперішні курці), 3,4 %, хто брав гормони, померли від раку легенів. Із приймали плацебо померли 2,3 % жінок.
Класифікація
Розрізняють центральний рак легенів, що виникає в великих бронхах (головному, тимчасовому, частковому, сегментарному і субсегментарном) і периферичний, що виходить з епітелію більш дрібних бронхів або локалізується в паренхімі легені.
Клінічна картина
Первинний рак легені може досить довго протікати безсимптомно. Поява тих або інших чітких скарг у більшості випадків пов'язано з ростом пухлини і тим, що вона здавлює навколишні органи і тканини. Ця обставина дуже важливо для розуміння необхідності щорічного диспансерного обстеження. На жаль, в даний час частка виявлення раку легені при профілактичних оглядах вкрай низька і складає всього 16,8%.
Первинні або місцеві симптоми
При центральному раку легені в самому початку розвитку пухлини в бронху у 80-90% хворих рефлекторно виникає сухий, часом надсадний кашель. Пізніше, з наростанням звуження просвіту бронха, він супроводжується виділенням слизової або слизисто-гнійної мокроти.
Кровохаркання - досить пізній симптом, який спостерігається у половини хворих. Проявляється він у вигляді прожилок червоної крові в мокроті. Рідше мокрота дифузно забарвлена в рожевий колір. Іноді на пізніх стадіях захворювання мокротиння набуває вигляд малинового желе.
Задишка, спостерігається у 30-40% хворих. Її вираженість залежить як від розміру ураженого бронха при центральному раку, так і від розміру периферичної пухлини, тобто ступеня здавлення анатомічних структур середостіння, особливо великих венозних стовбурів, бронхів і трахеї.
Болі в грудній клітці бувають різної інтенсивності і у більшості випадків виникають на стороні поразки. Їх поява може бути обумовлено локалізацією пухлини в плащової зоні легкого, особливо при проростанні вісцеральної плеври і грудної стінки, а також наявністю плеврального випоту або ателектазом, тобто спадением всієї легені або його частини.
Плеврит. Явища сухого плевриту спостерігаються досить часто і є ще однією причиною болю в грудній клітці. Вони можуть бути непостійним, характерна особливість - посилення болю на вдиху. Шум тертя плеври прослуховується частіше в пахвовій області.
У багатьох випадках розвивається ексудативний плеврит. Він відрізняється від плевритів іншого походження тим, що зазвичай протікає при нормальної або субфебрильної температури і не має тенденцій до розсмоктування. Ексудат після викачування швидко накопичується знову, мало або зовсім не зміщує органів середостіння в здорову сторону. Особливо підозрілий геморагічний характер ексудату.
Рецидивуючі пневмонії - здавлення бронхів призводить до погіршення вентиляції і кровотоку, що створює сприятливі умови для росту і розмноження бактерій. Це, в свою чергу, може призводити до появи постійно рецидивуючих пневмоній, характерні особливості яких - це відносна легкість перебігу, швидке дозвіл на тлі антибактеріальної терапії і таке ж швидке повторне виникнення на тлі її завершення.
Прогресування звуження бронха може призвести до приєднання абсцесу або гангрени, які розвиваються або в області розпадається пухлини, або (частіше) в районі вторинних запальних змін.
Таким чином, при раку легені первинні, або місцеві симптоми пов'язані, в основному, з появою в просвіті бронха пухлинного вузла (кашель, кровохаркання, задишка і болі в грудній клітці). Це, як правило, «ранні» симптоми.
Вторинні симптоми
Виділяють також вторинні симптоми - вони розвиваються в результаті регіонарного або віддаленого метастазування пухлини, залучення в процес сусідніх органів і розвитку запальних осложнений.Общие симптоми (слабкість, стомлюваність, схуднення, зниження працездатності тощо) виникають із-за впливу на організм розвивається пухлини і запальної інтоксикації.
Необхідно відзначити, що всі перераховані вище симптоми і синдроми не є характерними і специфічними для раку легені і нерідко можуть розвиватися при непухлинної легеневої і загальносоматичної позалегеневої патології. Так, наприклад, може спостерігатися кровохаркання при туберкульозі легенів і декомпенсованій кардіальної патології; задишка - при хронічних обструктивних захворюваннях легенів, болю в грудній клітці - при запальних плевритах, радикулітах, міжреберних невралгіях, кашель - при простудних, вірусних інфекціях, туберкульозі і гнійних процесах в легенях; симптоми загальної інтоксикації властиві великій групі захворювань.
Інші симптоми
Деякі види раку легені є гормонально активними і у 10% пацієнтів можна виявити паранеопластические синдроми, пов'язані з гіперпродукцією гормонів (синдром секреції адренокортикотропного, антидіуретичного, паратиреоїдного гормонів, естрогенів, серотоніну).
Крім того, рак легені може супроводжуватися тромбофлебітом, різними варіантами нейро - та міопатії, своєрідними дерматози, порушеннями жирового і ліпідного обміну, артралгическими і ревматоидноподобными станами.
Пальці Гіппократа і гіпертрофічна остеоартропатія
Так звані «булавоподібні пальці», «пальці у вигляді годинникових скелець» і гіпертрофічна остеоартропатія (синдром Марі-Бамбергера) практично завжди є відносно пізніми проявами захворювань легенів. Булавоподібні пальці асоціюються не лише з раком легені, але і іншими захворюваннями, що протікають з гіпоксемією і гнійними захворюваннями легень.
Гіпертрофічна остеоартропатія проявляється у вигляді периоститов довгих трубчастих кісток. Найбільш часто утягуються дистальні відділи гомілок і передпліччя. Крім перерахованих вище ознак, це симптом може супроводжуватися артритами променезап'ясткових, гомілковостопних, колінних суглобів, набряком кінчика носа, гінекомастією.
Вважається, що в основі механізму формування даної патології лежить ураження легеневого капілярного русла, в результаті якого відбувається порушення отшнуровывания тромбоцитів від мегакаріоцитів, що призводить до вивільнення великих кількостей тромбоцитарного фактора росту та формування періостальної реакції. Основний патофизиологический механізм формування гіпертрофічній остеоартропатии - вимикання частини крові з легеневої циркуляції, що призводить до збільшення концентрації великих тромбоцитів і чинників зростання (тромбоцитарных, судинних, ендотеліальних). Це, в свою чергу, призводить до гіперплазії судин та активації фібробластів.
Периферичний рак легені
Периферичний рак легені довгий час протікає без клінічних симптомів, його, як правило, виявляють випадково при рентгенологічному дослідженні. Перші симптоми з'являються лише тоді, коли пухлина тисне на розташовані поруч структури і органи, або проростає бронхи. Найбільш характерні симптоми периферичного раку легені - це болі в грудній клітці і задишка. Проростання бронха супроводжується кашлем і кровохарканням, але ці симптоми, на відміну від центрального раку, не вважають ранніми. Подальша клінічна симптоматика не відрізняється від симтоматики центрального раку легені.
При периферичному раку верхівки легені можливо поява синдрому Бернара-Горнера (міоз, птоз, енофтальм) в поєднанні з болями в плечовому суглобі і плечі, прогресуючою атрофією м'язів дистальних відділів передпліччя, зумовлені поширенням пухлини через купол плеври на плечове сплетення, поперечні відростки і дужки нижніх шийних хребців, а також симпатичні нерви.
При виявленні збільшених лімфатичних вузлів нижньої третини шиї, надключичной, пахвової груп або інших плотноэластических утворень в м'яких тканинах різних зон тіла, необхідно провести пункцію для отримання тонкоигольного біоптату (аспірату) для морфологічного дослідження.