Лікування некрозу кульшового суглоба

24/09/2014 0 комментария

Аваскулярний некроз (інші назви - асептичний остеонекроз, інфаркт) кульшового суглоба являє собою відмирання окремих ділянок кісткової тканини у верхній частині стегнової кістки внаслідок порушення нормального постачання цієї області киснем і живильними речовинами. Це веде до зниження життєвої функції, а потім і до загибелі живих клітин і утворення некротичних вогнищ.
В ураженому кульшовому суглобі знижуються механічні характеристики всіх тканин, а також рухова функція. У пацієнта виникають сильні болі, що тягнуть, які посилюються при ходьбі і фізичному навантаженні на суглоб. Навіть в стані спокою болю ніколи не проходять повністю і купуються тільки медикаментозними препаратами. У найважчих випадках некроз стегнової кістки може привести до гангрени.
Тазостегновий суглоб є одним з найбільш великих суглобів людського тіла. Він складається з кульшової западини, розташованої на тазової кістки, і круглої головки стегнової кістки, яка рухається у кульшовій западині. Кровопостачання головки відбувається за допомогою трьох невеликих артерій - замикаючої, латеральної і медіальної. При зниженні або припиненні кровотоку в будь-якій з цих артерій розвивається некроз тканин, які вона мала.
Кровотік може знизитися або припинитися з кількох причин: при механічному стисненні або скручуванні артерії, при закупорці просвіту артерії тромбом, при тривалому спазмі артерії, при підвищенні в'язкості крові, при застої венозної крові і скруті її відтоку. В результаті ішемії прилеглих тканин кістка в області кульшового суглоба стає крихкою, розрідженою, в ній з'являються порожнини, погіршуються її механічні властивості. При навантаженні на хворий суглоб кістка може деформуватися, «м'яти», що призводить до відшарування суглобового хряща та розвитку важкого артрозу. При важкому розвитку захворювання в патологічний процес втягується і вертлюжну западину.
Слід сказати, що за клінічними проявами аваскулярний некроз голівки стегнової кістки дуже схожий з артроз тазостегнового суглоба (коксартроз) і при діагностиці лікарю буває важко точно поставити діагноз. Основна відмінність кульшового некрозу від артрозу - швидкість його розвитку. Якщо артроз розвивається протягом тривалого періоду, іноді становить кілька років, то тазостегновий асептичний некроз виникає і протікає досить швидко, протягом декількох тижнів і навіть днів, в залежності від ступеня зниження кровопостачання кульшового суглоба.
Причини
Виділяють кілька причин, що провокують виникнення кульшового асептичного некрозу:
зловживання алкоголем;
регулярні фізичні перевантаження і мікротравми - особливо у спортсменів;
травми кульшового суглоба, переломи, вивихи, призводять до механічних пошкоджень стегнової артерії;
тромбоз артерій;
перенесені запальні захворювання;
деякі загальносистемні захворювання (хвороба Бехтерева, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак та ін);
кесонна хвороба - у людей, що працюють в умовах перепадів тиску (водолази, шахтарі);
тривале застосування кортикостероїдних препаратів;
Клінічні прояви
Як було сказано вище, симптоми аваскулярного некрозу голівки стегнової кістки майже повністю збігаються з симптомами артрозу кульшового суглоба (коксартрозу).
У пацієнта з'являється сильний біль в передній або бічній частині кульшового зчленування, біль може віддавати в пах або коліно. При наступанні на хвору ногу, ходьбі, вставанні з стільця біль посилюється. Хворий уже не може самостійно взутися, підтягнути коліно до грудей, сісти «верхи» на стілець, коли потрібно відвести ногу вбік - уражений суглоб втрачає свою рухливість.
При асептичному некрозі відбувається швидка атрофія м'язів стегна. Протягом декількох тижнів м'язи стегна як би «всихають», стаючи менше в обсязі і хвора нога починає виглядати значно худішим здоровою. При цьому хвора нога помітно коротшає, що негативно відбивається на ході. У рідкісних випадках відбувається більш важке ускладнення захворювання - подовження ноги.
Тазостегновий некроз, на відміну від коксартрозу, вражає переважно молодих людей 25 - 40 років, чоловіки страждають від нього набагато частіше, ніж жінки. У 60% випадків захворювання розвивається лише на одному кульшовому суглобі, у 40% - на обох.
Розрізняють 4 стадії асептичного остеонекроза:
Невеликі кісткові зміни, рідкісні больові відчуття, що віддають в пах, повне збереження рухливості в тазостегновому суглобі.
Поява тріщин на голівці стегнової кістки, що займають від 10 до 30% усієї її поверхні. Біль в області ураженого суглоба посилюється.
В процес пошкодження залучається вертлюжну западину, уражається до 50% всіх суглобових тканин. Біль стає глибокою і постійної, рухливість суглоба сильно знижується.
Рухова функція суглоба майже повністю знижується внаслідок руйнування головки стегнової кістки. Сильна біль не припиняється, атрофуються м'язи стегна і сідниці.
Діагностика
Для постановки точного діагнозу аваскулярного остеонекроза головки стегнової кістки використовуються методи рентгенологічного дослідження та магнітно-резонансної томографії. Метод МРТ буває особливо корисним на початкових стадіях захворювання, дозволяючи виявляти дрібні некротичні вогнища в голівці стегнової кістки. На рентгенологічних знімках некротичні кісткові зміни бувають добре видно тільки на 3 і 4 стадіях.
Очевидно, буде зайвим повторювати, що чим раніше буде виявлено розвиток кульшового некрозу, тим більше шансів у пацієнта зберегти суглоб, не вдаючись до оперативного втручання.
Лікування
Лікування кульшового некрозу може бути як консервативним, так і оперативним. Необхідно зауважити, що консервативні методи лікування даного захворювання не призводять до повного його лікуванню, вони здатні лише загальмувати, іноді дуже істотно, прогресування хвороби і зберегти рухливість суглоба на довгі роки. Але, тим не менш, некротичний процес в ураженому суглобі нікуди не зникне і буде, хоча і повільно, але продовжувати свою руйнівну діяльність. На жаль, на сьогодні не існує медичних препаратів та приладів для фізіологічного лікування, які дозволили б повністю знищити некротичний процес в тазостегновому суглобі.
На початкових стадіях захворювання для купірування больового синдрому використовують нестероїдні протизапальні препарати. За рахунок зняття болю і розслаблення м'язів стегна вдається частково відновити кровообіг в ураженій кістці. Але при цьому пацієнту вкрай важливо пам'ятати про те, що всякі навантаження на хвору ногу категорично протипоказані.
Використання судинорозширювальних препаратів також дає позитивний ефект, дозволяючи поліпшити артеріальний кровотік і усунути застій крові. Відчутну користь приносять препарати, які стимулюють відновлення кісткової тканини і кальцитонины. Ці лікарські засоби сприяють утворенню кісткової тканини і перешкоджають вимиванню кальцію з кісток.
На 3 стадії захворювання, коли під дією некротичних змін у голівці стегнової кістки починає руйнуватися і відшаровуватися хрящової шар, ефективним засобом лікування є хондропротектори - препарати, що сприяють регенерації хрящової тканини. Для досягнення максимального терапевтичного ефекту хондропротектори необхідно приймати тривалими курсами.
Використовуються і інші консервативні методи лікування асептичного кульшового некрозу: медичні п'явки, лікувальна фізкультура і лікувальний масаж, мануальна терапія, декомпресія головки стегнової кістки, зігріваючі лікувальні мазі. Для зниження навантаження на хворий суглоб пацієнтам рекомендують ходити з тростиною і частіше відпочивати.
Враховуючи все вищесказане, можна зробити висновок, що єдиним радикальним способом лікування остеонекроза головки стегнової кістки залишається хірургічна операція. Нерідко консервативні методи лікування використовують для того, щоб на тривалий час відстрочити хірургічне втручання.
Оперативне лікування застосовують на всіх стадіях захворювання. На перших трьох стадіях хірургічне втручання застосовують:
для декомпресії стиснених або скручених судин, не забезпечують повноцінне харчування головки стегнової кістки;
для пересадки у шийку або головку стегна кістково-м'язового васкуляризированного трансплантата;
для остеотомії частині стегнової кістки.
На 4 стадії некрозу використовують ендопротезування - заміну зруйнованого суглоба штучним. Тривалість використання ендопротеза кульшового суглоба становить близько 15 років, після чого суглоб потребує заміни, оскільки з плином часу він розхитується, знову викликаючи сильні приступи болю. Тому раціональніше застосовувати ендопротезування для літніх пацієнтів, в той час як пацієнти працездатного віку слід прагнути зберігати цілісність і рухливість своїх суглобів як можна довше. В даний час лікарями-ортопедами розроблені ендопротези підвищеної стійкості, які цілком можуть бути використані і для молодих людей. Однак слід пам'ятати, що такі ендопротези не дешеві, а будь-яке хірургічне втручання - це колосальний стрес для організму, а потім довгий відновне лікування.
Профілактика
Однозначних заходів щодо профілактики асептичного остеонекроза головки стегнової кістки не існує. У багатьох пацієнтів так і не вдається з'ясувати справжню причину його виникнення.
Однак є чіткі рекомендації щодо заборони на надмірне вживання алкоголю та кортикостероїдних препаратів, здатних спровокувати початок захворювання.
При будь-яких травмах кульшового суглоба слід негайно звертатися за кваліфікованою медичною допомогою, щоб не допустити звуження просвіту стегнової артерії.