ДТЗ і вагітність

24/09/2014 0 комментария

Неконтрольований тиреотоксикоз під час вагітності пов'язаний з різними ускладненнями, в їх числі: викидень, гіпертонія, викликана вагітністю, передчасні пологи, низька вага новонародженого, внутрішньоутробна затримка росту, мертвонародження, тиреотоксичний криз і материнська застійна серцева недостатність.
Таким чином, правильна діагностика і лікування ДТЗ і тиреотоксикозу під час вагітності має важливе значення.
За даними 2011 "Керівництва Американської асоціації щитовидної залози для діагностики та управління захворювань щитовидної залози під час вагітності і після пологів, « жінки, які мають хвороби Грейвса (ДТЗ) повинні зачинати тільки після того як вони досягнуть еутиреоїдного стану - будуть мати нормальні рівні щитовидної залози. Керівництво настійно рекомендує контрацепцію, поки цей стан не буде досягнуто.
зокрема, керівні принципи рекомендують, щоб пацієнти з хворобою Грейвса (ДТЗ) до вагітності отримували терапію хірургією, або радіоактивним йодом (RAI), або антитиреоїдну препаратами.
Керівництво рекомендує операцію для жінок, які мають високий рівень антитіл до рецептора ТТГ (TRAb) і хто планує завагітніти протягом двох років. Сенс полягає в тому, що рівень TRAb має тенденцію до зростання після RAI і залишається підвищеним.
Якщо виконується RAI, то тест на вагітність повинен бути зроблений за 48 годин до введення RAI.
Після операції або RAI, Керівні принципи рекомендують почекати рік до вагітності, це дозволить жінці підібрати адекватну дозу левотироксину, з цільовим рівнем ТТГ між 0,3 і 2,5.
Для антитиреоїдних препаратів: жінки повинні бути проінформовані про ризики, пов'язані з пропилтиоурацилом (ПТУ) і метимазолом (мерказолілом/тирозолом), і якщо ці препарати використовуються, ПТУ повинен використовуватися в першому триместрі вагітності. Метимазол (мерказоліл/тирозол) представляє ризик для плоду, якщо його використати в першому триместрі. Керівні принципи також рекомендують припинення ПТУ після першого триместру і перехід на метимазол (мерказоліл/тирозол), щоб зменшити ризик захворювань печінки, пов'язаний з ПТУ.Лечение ДТЗ під час вагітності.
Первинне лікування тиреотоксикозу під час вагітності - антитиреоїдний препарати, однак, від 3% до 5% пацієнтів, пов'язані з ліками побічні ефекти, такі як алергічні реакції і висипання.
Оскільки всі антитиреоїдний препарати проникають через плаценту, це особливо важливо слідувати рецептом та інструкцій до останньої літери.
зокрема, основною проблемою є здатність метимазола викликати вроджені вади розвитку - ці ускладнення не пов'язані з використанням ПТУ. Однак ПТУ несе ризик токсичності печінки, і тому Керівні принципи рекомендують використовувати ПТУ в першому триместрі, а потім пацієнти повинні перейти на метимазол.
Бета-блокатори, як правило, не рекомендуються під час вагітності, так як вони пов'язані з внутрішньоутробною затримкою росту, низькою частотою серцевих скорочень плода, і гіпоглікемією у новонароджених.
Антитиреоїдний препарати під час вагітності.
Керівництво рекомендує жінкам приймаючих антитиреоїдний препарати під час вагітності робити регулярно моніторинг вільного Т4 і ТТГ, так, щоб вільний Т4 залишався на рівні або трохи вище верхньої межі норми, приймаючи низькі дози антитиреоїдних препаратів. Т4, ТТГ слід вимірювати кожні дві-чотири тижні до початку лікування і кожні чотири-шість тижнів після досягнення цільового рівня крові. Підвищена функція щитовидної залози часто нормалізується під час вагітності і антитиреоїдний препарати можуть бути, в кінцевому підсумку, скасовані в третьому триместрі, за статистикою - у 20% - 30% пациентов.Руководство рекомендує жінкам з високим рівнем антитіл до рецептора ТТГ (TRAb) продовжувати антитиреоїдну медикаментозне лікування аж до пологів.
Тиреоїдектомія під час вагітності при хворобі Грейвса (ДТЗ)
У виняткових випадках, якщо жінка має алергію на антитиреоїдний препарати, або необхідні високі дози для контролювання тиреотоксикозу, Керівні принципи вказують, що повинна бути розглянута тиреоїдектомія. Якщо операція на щитовидну залозу - відома як тиреоїдектомія - необхідна, то оптимальний час - другий триместр беременности.Во час операції, слід вимірювати рівень TRAb для оцінки потенційного ризику гіпертиреозу у плода.Риск для плода у вагітних жінок із активним ДТЗ і тиреотоксикозом.
Є ряд ризиків для плода у жінок з активною формою ДТЗ і тиреотоксикозу, в тому числі:
тиреотоксикоз/гіпертиреоз плоду;
неонатальний (вроджений) тиреотоксикоз/гіпертиреоз;
гіпотиреоз плоду;
неонатальний (вроджений) гіпотиреоз;
центральний (гіпоталамо-гіпофізарний) гіпотиреоз.
Фактори, які можуть вплинути на ризик для плода включають в себе:
поганий контроль тиреотоксикозу під час вагітності, що може викликати тимчасовий центральний тиреотоксикоз у плоду;
високі дози антитиреоїдних препаратів, які можуть викликати гіпотиреоз плода та новонародженого;
високі рівні TRAb між 22 і 26 тижнями вагітності можуть викликати гіпертиреоз плода або новонародженого.
Згідно з Керівним принципам, більше 95% жінок з хворобою Грейвса мають TRAb, навіть після абляционной терапії, і TRAb повинен контролюватися у вагітних жінок:
з активним тиреотоксикозом;
які раніше отримували лікування RAI;
з історією народження немовляти з тиреотоксикозом;
а також ті, які мали тиреоїдектомію під час вагітності, для лікування ДТЗ.
Тиреотоксикоз плода і новонародженого відбувається в діапазоні від 1% до 5% від всіх вагітних жінок з активною або минулій історії ДТЗ, і пов'язане з низкою ускладнень.
У вагітної жінки, яка має активну або минулої історії хвороби Грейвса/ДТЗ, TRAb повинен вимірюватися від 20 до 24 тижня вагітності. Згідно з Керівним принципам, значення, яке більш ніж в три рази вище верхньої межі норми вважають маркером для спостереження за плодом, в ідеалі з участю хорошого ендокринолога.
При подальшому спостереження, повинен бути зроблений ультразвук для контролю за розвитком плоду.