Хірургічне лікування ожиріння

24/09/2014 1 комментарий

На рубежі 20-21 століть ожиріння було охарактеризовано Всесвітньою організацією охорони здоров'я як неінфекційна епідемія. Сьогодні страждають ожирінням у світі близько 100 млн. чоловік, а важкі форми ожиріння, або так зване «морбідне ожиріння», в економічно розвинених країнах зустрічається у 3-5% дорослого населення. На сьогоднішній день, за оцінкою російських експертів, близько 50% дорослих росіян мають надлишкову масу тіла. Вважається, що серед жінок страждають ожирінням частіше особи з низьким рівнем життя, у чоловіків - в рівній мірі з низьким і високим.
Ожиріння - це хронічне, довічне, багатофакторне, генетично обумовлене, небезпечне для життя захворювання, викликане надлишковим накопиченням жиру в організмі, що призводить до серйозних медичних, соціальних та економічних наслідків (визначення Міжнародної федерації хірургії ожиріння, 1997).
Накопичення надлишкового жиру в організмі йде тільки через продукти харчування.
В даний час з причин, пов'язаних з ожирінням, помирає близько 300 тисяч американців на рік. Особи у віці від 25 до 35 років, які страждають морбидным ожирінням, помирають в 12 разів частіше, ніж їх нормально що важать однолітки, а особи у віці від 35 до 45 років - у 6 разів частіше. Збільшення маси тіла всього лише на 0,4 кг збільшує ризик смерті на 2% у осіб у віці від 50 до 62 років.
Ожиріння сприяє розвитку онкологічних захворювань матки, молочних залоз, товстої кишки, простати. Воно призводить до зниження фізичної та розумової працездатності, викликає виражений психологічний дискомфорт, розвиток депресивних станів. Деякі проблеми, що виникають у пацієнтів у зв'язку з ожирінням, що не укладаються в рамки медичного діагнозу, але постійно заважають їм відчувати свою повноцінність в суспільстві, вести активний спосіб життя. В особливо важких випадках пацієнти стають глибокими інвалідами, не здатними виконати навіть елементарні дії.
Існує, здавалося б, проста формула, слідування якій неодмінно забезпечить результат в боротьбі з надмірною вагою: «Менше їж і більше рухайся». Вона працює тільки в тому випадку, якщо цієї формули дотримуються постійно і беззастережно.
Накопичення енергії «про запас» у вигляді жирових відкладень у високоорганізованих живих істот запрограмовано в ході тривалого еволюційного процесу. Так званий «зберігаючий генотип» дозволяв нашим далеким предкам виживати в складних умовах тривалого голодування і воєн. В наш час у цивілізованих країнах, де більшість населення має вільний доступ до їжі, процес накопичення надлишкового жиру в організмі у генетично схильних осіб (а таких більшість) набуває безперервно прогресуючий характер. Багатьом буває важко втриматися від спокуси добре і смачно поїсти. Їжа є найважливішим, природним джерелом отримання задоволення, зняття стресу (існує навіть поняття «заїдати стрес»). При збереженні звички до частого переїдання, особливо висококалорійною жирною їжею при малорухомому способі життя, схильність до ожиріння стає очевидною.
Наявні в арсеналі нехірургічні методи лікування ожиріння дають тимчасовий ефект.
Медикаментозне лікування:
Незважаючи на велику кількість препаратів і харчових добавок, рекомендованих в т.ч. і в засобах масової інформації, на сьогоднішній день широко застосовуються в основному два види лікарських препаратів.
Препарат центральної дії, спрямований на придушення апетиту («Меридиа»). Лікування препаратом «Меридиа» повинен проводити фахівець-терапевт з урахуванням можливих обмежень і протипоказань до лікування.
Препарат «Ксенікал», дія якого спрямована на зменшення всмоктування харчового жиру в кишечнику. «Ксенікал» перешкоджає засвоєнню до 30% харчового жиру, що надходить з продуктами харчування, тому необхідно мати на увазі високу ймовірність діареї (іноді досить вираженою) на фоні прийому препарату.
Методи дієтотерапії передбачають лікування за допомогою збалансованих низько-і сверхнизкокалорийных дієт.
Психотерапевтичні методи впливу спрямовані на формування негативних емоцій (почуття страху) на зловживання їжею з підвищеною енергетичною цінністю (мотивоване емоційне навіювання).
Мета рефлексотерапії - шляхом голковколювання впливати на рефлексогенні зони, що в підсумку покликане сприяти зниженню апетиту.
Мета хірургічного лікування - за допомогою значного зниження маси тіла впливати на перебіг пов'язаних з ожирінням захворювань, покращити якість життя, відсунути загрозу передчасної смерті. Основною перевагою хірургічних методів лікування перед нехірургічними є їх стійкість (втрата ваги після операції є довічною). З часом у оперованих пацієнтів формується нова якість життя, відновлює працездатність. Невипадково, багато з них порівнюють ефект операції з другим народженням, поверненням з небуття.
Абсолютними протипоказами до операцій є:
загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки;
вагітність;
алкоголізм, наркоманія, важкі психічні захворювання;
онкологічні захворювання;
важкі незворотні зміни з боку життєво важливих органів.
Вік пацієнтів (менше 18 років і старше 60 років) розглядається як відносне обмеження. Хірургічний та анестезіологічний ризик у пацієнтів з тяжкими формами ожиріння існує завжди, і він тим вище, чим більше початкова маса тіла і чим важче супутні ожиріння захворювання. Хірургічне лікування ожиріння ні в якому разі не повинно підмінятися поняттями «абдомінопластика» і «ліпосакція». Ці операції застосовуються в косметології і пластичної хірургії з метою усунення дефектів фігури, але не для лікування ожиріння. Операції, що застосовуються для зниження маси тіла (бариартрические операції) - це операції на органах травного тракту, в результаті яких відбувається або значне скорочення кількості споживаної їжі, або обмежується її всмоктування в кишковому тракті.
Хірургічні методи лікування ожиріння відомі з 50-х років 20 століття. Сьогодні всі види представлених операцій виконуються як відкритим способом, так і з використанням менш травматичних лапароскопічних методів, тобто через кілька невеликих проколів на черевній стінці.
Це один з малоінвазивних методів зниження маси тіла, досить поширений в Європі. За складністю ця методика порівнянна із звичайною гастроскопією. При цьому під контролем ендоскопа в шлунок встановлюється спеціально розроблений для цієї мети балон, який заповнюється 400-700 мл рідини і залишається в просвіті шлунка. Видалення балона - більш складна процедура, що вимагає застосування легкого наркозу.
Чому відбувається зниження маси тіла?
Заповнюючи частину об'єму шлунка, балон сприяє більш раннього насичення під час їжі, і за рахунок кількісного обмеження в їжі пацієнт втрачає у вазі.
На яку втрату зайвої ваги можна розраховувати?
Втрата надлишкової маси тіла в середньому становить близько 30% надлишкової маси тіла. Лікування за допомогою балона доцільно поєднувати з навчанням за програмою зниження надлишкової маси тіла, дієтотерапією, дозованими фізичними навантаженнями, голковколюванням. Рекомендований термін перебування балона в шлунку становить 4-6 міс. Сучасна модель внутрішлункового балона виготовляється з біологічно інертного матеріалу-силікону. Протягом усього періоду лікування пацієнту необхідно щодня приймати препарат, що знижує секрецію шлункового соку (омепрозол по одній капсулі на добу).
Існує небезпека відновлення маси тіла після видалення балона?
Так, оскільки після видалення балона пацієнт залишається «один на один» зі своїм колишнім шлунком. Ожиріння - це довічне захворювання, і зайва вага може відновитися, якщо пацієнт не навчиться харчуватися обмежено.
Більшість пацієнтів протягом усього періоду лікування майже не відчувають балона, вони можуть вести звичний спосіб життя. Займатися фізичними вправами, що дуже вітається. Разом з тим, у перші 2-4 дні після установки балона, як правило, відзначаються нудота, блювота, печія, слинотеча, важкість під ложечкою, тупі болі.
Лікування може вживатися неодноразово, якщо після видалення балона є тенденція до відновлення маси тіла, через кілька тижнів після видалення першого може бути встановлений інший балон.
За ефективністю лікування з допомогою балона перевершує відомі консервативні (нехірургічні) методи лікування, але значно поступається більш складних хірургічних методів. Тим не менше ця методика пов'язана з мінімальним ризиком ускладнень і значно розширила можливості допомоги тим, хто страждає надмірною масою тіла та ожирінням.
Операція бандажування шлунка широко застосовується для лікування ожиріння з початку 80-х років 20 століття. З 90-х років для цієї мети в Європі широко використовуються спеціально розроблені регульовані системи, адаптовані до операцій з використанням лапароскопічної техніки. У західній Європі бандажування шлунка є найбільш часто застосовується операцією для зниження маси тіла. З початку 2003 року застосування регульованих систем для бандажування шлунка було офіційно дозволено Мінздравом Росії.
Бандажування шлунка - органозберігаюча операція, тобто в ході її не віддаляються органи або частини органів. При цьому зберігається безперервність травного тракту, тобто їжа послідовно проходить через всі його відділи, і травлення здійснюється фізіологічно нормально. Кількість споживаної їжі зменшується при цьому в кілька разів, а енергетична цінність добового харчового раціону після операції складає 800-1500 ккал.
Переваги операції:
Достоїнствами операції бандажування шлунка з застосуванням лапароскопічної техніки є:
Значне зниження маси тіла у більшості оперованих хворих. Очікувана втрата надлишкової маси тіла в середньому становить близько 60% від її вихідного надлишку.
Можливість регулювати процес зниження маси тіла, а також ступінь комфортності харчування.
Добра переносимість операції. Швидке відновлення працездатності.
Кращий косметичний ефект у порівнянні з «відкритими» операціями.
Позитивний ефект на перебіг інших захворювань, що залежать від надлишкової маси тіла (артеріальної гіпертонії, цукрового діабету 2-го типу, дихальної недостатності, захворювань опорно-рухового апарату, периферичних вен, дисфункції яєчників, порушень ліпідного обміну та ін)
Оборотність операції. Видалення бандажа, як правило, можливо також із застосуванням лапароскопічної техніки, однак це, ймовірно, спричинить за собою і поступове відновлення надлишкової маси тіла.
Значна більшість пацієнтів добре переносять операцію, однак, як і при будь-якій іншій операції, можливі побічні ефекти і ускладнення. Це насамперед запальні ускладнення безпосередньо в зоні операції, а також підвищена кровоточивість, утворення тромбів в судинах, розвиток легеневих ускладнень (пневмонії, ателектази).
Регульовані системи розраховані на довічне застосування, але не виключені ситуації, коли може знадобитися видалення всієї системи або зміна або видалення її окремих частин. Нижче наведені можливі ситуації, які можуть вимагати проведення повторної операції (7-15% випадків):
Розширення малої частини шлунка або зсув, тобто зісковзування манжети. Це проявляється частим виникненням блювання після їжі.
Зміщення манжети в просвіт шлунка. Ускладнення може проявлятися виникненням больового синдрому, блювоти, розвитком запалення в зоні підшкірного порту.
Пошкодження або відключення порту, з'єднувальної трубки, а також розвиток запалення в зоні їх розташування може вимагати виконання хірургічної ревізії. А можливо і видалення частини системи або всієї системи.
Як і при будь-якій іншій операції, спрямованої на зниження маси тіла, після операції бандажування шлунка необхідно регулярне спостереження спеціаліста-хірурга.
Операція билиопанкреатичекого шунтування (БПШ) застосовується для лікування важких форм ожиріння з 1976 року, а в більш сучасній модифікації з початку 90-х років 20 століття. БПШ відноситься до комбінованих операцій і поєднує в собі рестриктивний компонент, тобто зменшення об'єму шлунку, і шунтувальний компонент. Іншими словами - реконструкцію тонкої кишки, спрямовану на зменшення всмоктування їжі.
Переваги операції:
Операція БПШ є на сьогоднішній день найбільш складною, але в той же час і найбільш ефективною для лікування морбидного ожиріння. Про що свідчить і багаторічний досвід її застосування за кордоном.
Значне і стійке в довгостроковій перспективі зниження маси тіла. У середньому очікуване зниження становить 65-75% від вихідного надлишку маси тіла. У багатьох пацієнтів вдається досягти ідеальних показників маси тіла.
Ефективну лікувальну дію при цукровому діабеті 2-го типу. Найімовірніше, вже незабаром після операції пацієнт не потребуватиме якихось цукрознижувальних препаратах.
Виражене зниження холестерину при його початково високій концентрації в крові. Істотне зменшення гіперхолестеринемії поряд з нормалізацією глюкози в крові є важливим заходом щодо попередження розвитку серцево-судинних захворювань.
Виразний позитивний ефект на перебіг інших захворювань, що залежать від надлишкової маси тіла (артеріальна гіпертонія, дихальна недостатність, захворювання опорно-рухового апарату, периферичних вен, дисфункції яєчників та ін)
Можливість харчуватися без будь-яких обмежень, починаючи вже з третього тижня після операції.
Можливі побічні ефекти та ускладнення:
У віддалені терміни після БПШ можливі наступні побічні ефекти та ускладнення:
Розвиток виразки в зоні, розташованій нижче виходу з шлунка. Ймовірність утворення виразки становить близько 3%, причому вона вища у пацієнтів-курців.
Невелика ймовірність (3-7%) недостатнього споживання білків. Це може викликати загальну слабкість, короткочасна випадання волосся. У деяких випадках можлива повторна госпіталізація для проведення парентерального (внутрішньовенного) харчування.
Додаткове лікування:
Після операції БПШ необхідно систематично протягом усього життя приймати:
Полівітаміни, включають також макро-і мікроелементи.
Полівітамінні препарати, що містять жиророзчинні вітаміни (А, D, E, K). Рекомендований препарат ADEK по одній таблетці 2 рази в день. Можуть застосовуватися і вітчизняні комбінації жиророзчинних вітамінів (аевіт).
Препарати кальцію у добовій дозі 1500-2000 мг (рекомендований препарат «Кальцій-D3» 3-4 таблетки на добу). Незастосування кальцій вмісних препаратів збільшує ризик розвитку остеопорозу.
Для жінок із збереженою менструальною. функцією рекомендується прийом препаратів заліза у вигляді сульфату заліза у добовій дозі 325 мг.
За рекомендацією хірурга протягом 1-3 місяців після БПШ може знадобитися прийом омепрозола по одній капсулі на добу для попередження розвитку пептичної виразки.
К.м.н. Гладкий Євген Юрійович

Статті з цієї категорії:

Як лікувати нетримання сечі у жінок?

Вивих кульшового суглоба

Перші ознаки спондильозу і його лікування

Остеоартроз: фактори розвитку, симптоми илечение