Робимо "гудзик". Що таке проба Манту?

28/09/2014 0 комментария

У нашій країні пробу Манту ставлять усім дітям старше року: багато молоді мами і тата ще з власного дитинства пам'ятають маленьку "гудзик" на руці. Навіщо потрібен цей тест, про що він може розповісти і чому допомогти?
Туберкульоз та його прояви
Проба Манту (інші її назви - проба Пірке, туберкулінова проба, туберкулінодіагностика, tuberculin skin-test, PPD test) являє собою імунологічний тест на наявність в організмі туберкульозної інфекції.
Туберкульоз - це хронічна бактеріальна інфекція, що викликає найбільшу кількість смертей у всьому світі. Збудник захворювання, мікобактерія туберкульозу (паличка Коха, бацила Коха), поширюється повітряно-крапельним шляхом - при чханні, кашлі, розмові. Спочатку небезпечна бацила вражає легені, однак інфекції можуть бути піддані й інші органи. У більшості інфікованих ніколи не розвивається сам туберкульоз. Це відбувається тільки у людей з ослабленою імунною системою (особливо ВІЛ-інфікованих), коли бацила долає всі захисні бар'єри організму, розмножується і викликає активно поточне захворювання.
Заразними є тільки ті хворі, у яких туберкульоз в активній стадії. Проте пацієнти, які отримують адекватне лікування проти туберкульозу протягом хоча б 2 тижнів, вже не небезпечні.
При активній стадії захворювання можуть спостерігатися наступні ознаки:
1. сильний кашель тривалістю 3 тижні і більше (коли туберкульоз локалізована в легенях);
2. біль в грудях, кашель з виділенням мокроти і, можливо, крові;
3. слабкість або втомлюваність;
4. втрата ваги і апетиту;
5. озноб, жар і нічне потовиділення;
6. можлива передача захворювання іншим (при локалізації туберкульозу в легенях);
7. можуть бути зміни на знімках грудної клітини, позитивні результати мазка або посіву.
Можна бути інфікованим бактеріями туберкульозу, але не хворіти або не бути заразним. Це називається "латентна туберкульозна інфекція".
Людина з латентною туберкульозною інфекцією:
* не має симптомів;
* не відчуває себе хворим;
* не може поширювати захворювання серед інших людей;
* має нормальні результати рентгенологічного обстеження грудної клітки і мазка мокротиння.
Коли відбувається перехід від латентної інфекції до активної фази хвороби, людина занедужує і при ураженні легень стає заразним.
Як "працює" тест?
Реакція Манту - це реакція організму на внутрішньошкірне введення туберкуліну. У місці введення препарату на шкірі виникає специфічне запалення, викликане скупченням Т-лімфоцитів - специфічних клітин крові, відповідальних за клітинний імунітет.
Суть реакції полягає в тому, що частинки мікобактерій як би притягують до себе лімфоцити з пролягають поблизу кровоносних судин шкіри. Реагують на введення туберкуліну ті лімфоцити, що вже "знайомі" з мікобактерією туберкульозу. Якщо "зустріч" із збудником захворювання відбулася, то таких лімфоцитів буде більше, запалення - інтенсивніше, а реакція на тест буде позитивною.
Якщо говорити спрощено, реакція організму на туберкулін є однією з різновидів алергії. Обмовимося відразу: позитивна реакція Манту не є стовідсотковим доказом інфікування туберкульозом. Для виключення або підтвердження цього діагнозу потрібно провести цілий ряд інших досліджень: виняток зв'язку з вакцинацією БЦЖ; флюорографію грудної клітки; мікробіологічний посів мокротиння; ІФА (імуноферментний аналіз), який виявляє антитіла до туберкульозу; ПЛР (полімеразну ланцюгову реакцію), выявляющую збудник туберкульозу, та ін
Найчастіше, в сукупності з позитивним результатом проби Манту, ці додаткові методи діагностики допомагають винести остаточне рішення про диагнозе.Противопоказания
Існує ряд захворювань, які є однозначними протипоказаннями для постановки проби Манту. До них відносяться:
* шкірні хвороби;
* гострі і хронічні інфекційні та соматичні захворювання в стадії загострення (проба Манту ставиться через 1 місяць після зникнення всіх симптомів хвороби або відразу після зняття карантину);
* алергічні стани в стадії загострення;
* епілепсія.
Імунітет після профілактичних щеплень також може впливати на чутливість до туберкуліну, тому пробу Манту необхідно планувати до проведення будь-яких щеплень. А якщо вашій дитині вже поставлена проба Манту, то прищеплювати його - при відсутності протипоказань - можна відразу після оцінки результатів проби. Якщо ж проба Манту проводиться не до щеплень, а після них, то туберкулінодіагностика повинна здійснюватись не раніше ніж через 4 тижні після проведеного щеплення.
Проведення процедури
В нашій країні проба Манту проводиться 1 раз на рік, незалежно від результатів попередньої проби, починаючи з віку 12 місяців. Дітям віком до 1 року проба Манту не ставиться, бо результат буде недостовірним або неточним, у зв'язку з віковими особливостями розвитку імунної системи: реакція може бути ложноотрицательной.
Проба Манту ставиться в положенні сидячи спеціальним туберкуліновим шприцом підшкірно (в середню третину внутрішньої поверхні передпліччя). Після введення туберкуліну утворюється специфічне вибухання верхнього шару шкіри, більш відоме як "пуговка".
"Гудзик" не можна мазати зеленкою, перекисом або кремом. Категорично забороняється допускати його контакту з водою та іншими рідинами: це може вплинути на зовнішній вигляд шкіри в місці введення туберкуліну і спотворити результати проби. Не можна також заклеювати ранку лейкопластиром: під ним шкіра може потіти. Батьки повинні утримати малюка від розчісування "гудзичка" щоб уникнути додаткової алергізації. Неправильний догляд за місцем введення туберкуліну може вплинути на результат проби.
Оцінка результатів
На 2-3-й день після введення туберкуліну утворюється специфічне ущільнення шкіри - так звана папула. На вигляд це підноситься, трохи почервоніла округлий ділянку шкіри. Папула відрізняється від навколишньої шкіри своєю консистенцією: вона більш щільна за рахунок клітинної інфільтрації навколо місця введення туберкуліну.
Через 72 години прозорою лінійкою (щоб було видно максимальний діаметр інфільтрату) вимірюють і реєструють поперечний (відносно осі руки) розмір інфільтрату в міліметрах. При цьому вимірюється тільки розмір ущільнення - почервоніння навколо ущільнення не є ознакою імунітету до туберкульозу або інфікована.
Реакція може бути:
* негативна - відсутність інфільтрату (ущільнення), гіперемії (почервоніння) або наявність вколочної реакції (0-1 мм);
* сумнівна - інфільтрат (папула) розміром 2-4 мм або гіперемія будь-якого розміру без ущільнення;
* позитивна - виражений інфільтрат, папула діаметром 5 мм і більше. Така реакція може бути слабоположітельная (інфільтрат 5-9 мм); середньої інтенсивності - 10-14 мм; виражена 15-16 мм або гіперергічними (занадто сильно виражена).
Гіперергічною у дітей і підлітків вважається реакція з діаметром інфільтрату 17 мм і більше, у дорослих - 21 мм і більше, а також везикулонекротическая реакція з утворенням гнійників і змертвіння.
Хибнопозитивна реакція. Окремо необхідно сказати про хибнопозитивної реакції Манту - тих випадках, коли пацієнт не інфікована паличкою Коха, але при цьому проба Манту показує позитивний результат. Однією з найбільш частих причин такої реакції є інфікування нетуберкульозної мікобактерією.
Іншими причинами можуть бути наявні у пацієнта алергічні розлади і нещодавно перенесене будь-яке інфекційне захворювання. В даний час немає способів достовірного диференціювання реакції на туберкульозну і нетуберкулезную мікобактерії (природна середа проживання нетуберкульозних мікобактерій - ґрунт і вода; ці бактерії викликають захворювання шкіри, легень, суглобів, прояви яких схожі з туберкульозом).
Однак свідчити про туберкульозному інфікуванні можуть наступні фактори:
* гіперергічними (інфільтрат 17 мм і більше) або виражена реакція;
* довгий період, що пройшов з моменту вакцинації БЦЖ (понад 7 років);
* недавнє перебування в регіоні з підвищеною циркуляцією туберкульозу (соціально неблагополучні райони країни або країни з великою щільністю населення при низькому рівні життя);
* мав місце контакт з носієм туберкульозної палички;
* наявність в сім'ї родичів пацієнта, які хворіли або інфікованих туберкульозом.
Місце проведення. Якщо дитина відвідує дитячий садок або ясла, то проба Манту проводиться в процедурному кабінеті дитячого закладу. Як правило, це планова масова туберкулінодіагностика, про терміни проведення якої батьків повідомляють заздалегідь.
Якщо дитина не відвідує організований колектив, то проба проводиться в процедурному кабінеті дільничної дитячої поліклініки з подальшим контролем дільничного педіатра.
Питання термінології. Необхідно роз'яснити два терміна, з якими можуть зіткнутися батьки. В першу чергу, це так званий "віраж" проби Манту - зміна (збільшення) результату проби (діаметр папули) порівняно з минулорічним результатом. Критеріями віражу є:
* перша поява позитивної реакції (папула 5 мм і більше) після негативної або сумнівної; посилення попередньої реакції на 6 мм і більше;
* гіперергічна реакція (більше 17 мм), незалежно від давності вакцинації;
* реакція більше 12 мм через 3-4 роки після вакцинації БЦЖ.
Через 72 години прозорою лінійкою вимірюють розмір ущільнення.
Саме віраж змушує лікаря думати про те, що сталося протягом останнього року інфікуванні. Наприклад, якщо результат проби за кожен з останніх 3 років було 12 мм, а на четвертий рік був отриманий результат 17 мм, то з великою часткою ймовірності можна говорити про події інфікуванні. Природно, що при цьому треба виключити всі впливають фактори: алергію до компонентів туберкуліну, алергію на інші речовини, нещодавно перенесену інфекцію, факт недавньої вакцинації БЦЖ або іншою вакциною і т.п. цьому випадку подальшим спільним дією лікаря і батьків є комплексне обстеження дитини для виключення діагнозу "туберкульоз".
Бустерний ефект проби Манту - ефект посилення (від англійського слова boost - "посилення"), тобто збільшення діаметра папули при частій (частіше ніж раз на рік) постановці проби (таке можливо при підозрі на масове інфікування, контакт із туберкульозним хворим тощо). Ефект пов'язаний із збільшенням чутливості лімфоцитів до туберкуліну. Бустерний ефект має і зворотний бік: люди, інфіковані туберкульозною паличкою, з роками втрачають здатність реагувати на туберкулін, і в кінці кінців результат проби стає хибнонегативних. У дітей цей ефект виражений менше, ніж у дорослих, однак постановка проби Манту частіше одного разу на рік небажана.
Хвороба або результат вакцинації? Вкрай необхідно вміти диференціювати позитивний результат туберкулінової проби внаслідок поствакцинального імунітету і прояви інфікування туберкульозом. Для того щоб відрізнити одне від іншого, необхідно знати:
* розмір поствакцинального шкірного рубця після імунізації БЦЖ;
* час, що минув з моменту вакцинації або ревакцинації;
* результати попередніх проб і поточний розмір папули.
Рубець, який залишився після вакцинації БЦЖ, знаходиться на лівому плечі, на межі верхньої і середньої третини. Як правило, він має округлу форму, його розміри коливаються від 2 до 10 мм, середній розмір - 4-6 мм. Існує зв'язок між розміром рубчика і тривалістю поствакцинального імунітету. Так, при розмірі рубчика 5-8 мм тривалість імунітету у більшості дітей становить 5-7 років, а при діаметрі рубця 2-4 мм - 3-4 роки. Відсутність рубця, якщо в перші 2 роки життя результат проби Манту становить 10 мм, говорить на користь інфікування.
Крім того, важливою ознакою, що дозволяє відрізнити поствакцинальний імунітет від інфікування, є наявність пігментації (коричневе фарбування місця, де була папула) через 1-2 тижні після постановки проби Манту. Папула, що з'являється після вакцинації, зазвичай не має чітких контурів, вона блідо-рожева і не залишає пігментації. Постинфекционная папула більш інтенсивно забарвлена, має чіткі контури і залишає пігментацію, зберігається близько 2 тижнів.
Про первинному зараженні туберкульозною мікобактерією свідчать наступні ознаки:
* вперше виявлений, після сумнівних і негативних реакцій, розмір папули 5 мм і більше;
* збільшення результату порівняно з минулорічним на 6 мм, якщо він був позитивним і спричиненою вакцинацією БЦЖ;
* стійка (протягом 3-5 років) (храняющаяся реакція з інфільтратом 10 мм і більше;
* гіперергічна реакція, незалежно від строків вакцинації;
* інфільтрат розміром більш 12 м і більше через 3-4 роки з моменту вакцинації;
* сприятливі фактори: наявність в сім'ї хворіли (або хворіють) туберкульоз, внесемейный контакт з тубинфицированными, перебування в ендемічному регіоні, низький соціоекономічний статус, низький рівень освіти батьків.
У разі підозри на інфікування дитина або підліток негайно направляється на консультацію до фтизіатра.
Якщо вашому доктору не вдалося визначити, пов'язаний позитивний результат проби з вакцинацією або інфікуванням, робиться попередній висновок про неясної етіології позитивного результату проби, а через 6 місяців проба ставиться повторно. Якщо при повторній пробі результат буде знову позитивним або збільшиться, то без додаткових досліджень робиться висновок про інфікування. При зменшенні розміру папули робиться висновок про поствакцинальної природі позитивного результату попередньої проби.
Якщо результат позитивний...
У разі якщо проба Манту показала позитивний результат і виключені всі впливають фактори: вакцинація БЦЖ з іншими вакцинами, недавня інфекція, алергія до компонентів туберкуліну, для уточнення діагнозу проводяться додаткові обстеження. Це флюорографія грудної клітки, мікробіологічний посів мокротиння, обстеження членів сімей.
Діти і підлітки з вперше виявленим інфікуванням туберкульозом володіють підвищеним ризиком розвитку клінічно вираженого туберкульозу: вважається, що у 7-10% таких дітей може розвинутися первинний туберкульоз з усією притаманною симптоматикою. Тому такі діти підлягають спостереженню в протитуберкульозному диспансері протягом року. Протягом 3 місяців їм проводиться хіміопрофілактика ізоніазидом. По закінченню цього періоду дитина передається під нагляд дільничного педіатра як "інфікований більше одного року". Якщо через рік у дитини не виявлено ознак посилення чутливості до туберкуліну та гіперергічної реакції, то він спостерігається педіатром на загальних підставах. У таких дітей ретельно відстежується результат щорічної проби Манту. Посилення реакції на 6 мм і більше говорить про активації інфекції.
Діти, інфіковані більше одного року, з гіперергічною реакцією на туберкулін та збільшенням реакції на 6 мм і більше спостерігаються в тубдиспансері. Їм також проводиться хіміопрофілактика протягом 3 місяців. Якщо результат проби позитивний, але попередня проба проводилася не один, а два і більше роки тому, дитина вважається інфікованим з невстановленим строком давності". У цьому випадку рекомендується проведення повторної проби через 6 місяців. За результатами другої проби вирішується питання про необхідність спостереження в тубдиспансері та хіміопрофілактики.
Важливі відмінності
Постановка проби Манту часто буває пов'язана з проведенням вакцинації БЦЖ, а часом батьки навіть плутають ці поняття. Увага: вакцина БЦЖ (на відміну від багатьох інших вакцин), хоча і здатна запобігати у дітей до 80% тяжких форм Інфекції, не є засобом контролю туберкульозної інфекції, так як не запобігає інфікуванню.
Профілактика туберкульозу грунтується насамперед на ранньому виявленні людей, інфікованих туберкульозною паличкою, і адекватному їх лікуванні. Сама ж вакцина БЦЖ (бацила Кальмета - Герена; Bacillus Calmette-Guerin) - це вакцина проти туберкульозу, приготовлена із штаму ослабленою живої коров'ячої туберкульозної бацили, Mycobacterium bovis, яка втратила вірулентність для людини, будучи спеціально вирощеної в штучної середовищі. Бацили зберігають досить сильну антигенність (здатність викликати формування імунної відповіді), щоб надати вакцину належну ефективність у запобіганні туберкульозу.
Стандартний календар введення БЦЖ виглядає наступним чином: перше введення вакцини проводиться в родильному будинку в перші 3-7 діб життя (при відсутності протипоказань); далі - в 7 років (з попереднім контролем проби Манту і за умови, що вона негативна) і в 14 років (також з контролем проби Манту перед вакцинацією) - тим, хто не прищеплювався в 7 років. У населених пунктах, де епідеміологічна ситуація з туберкульозу є неблагополучною, ревакцинація проводиться в 6-7, 11-12 і 16-17 років. Ревакцинації (повторного введення в належні терміни) БЦЖ підлягають здорові особи лише з негативною реакцією на туберкулін.
Рабият Зайниддинова,лікар-неонатолог, канд. мед. наук,Науковий центр здоров'я дітей РАМН, р. МоскваСтатья надана журналом "Вагітність. Мама і малюк", №10, 2009 р.